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La discusi贸n sobre la muerte encef谩lica
La discusi贸n sobre la muerte encef谩lica deber铆a centrarse en el concepto de muerte de la persona, m谩s que en el de muerte completa de la corporalidad o de ausencia de funciones integrativas. Aunque la distinci贸n entre ser humano y persona humana ofrece a煤n un amplio debate.

12/11/2021
El diagn贸stico de muerte por criterios neurol贸gicos, frecuentemente denominado muerte cerebral, no ha estado exento de controversias desde su concepci贸n en el a帽o 1968 a trav茅s de una publicaci贸n titulada 鈥淎 Definition of Irreversible Coma Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death鈥. Aunque el concepto de muerte encef谩lica se ha extendido progresivamente a lo largo de los a帽os, siendo actualmente reconocido en la mayor parte de los pa铆ses desarrollados como un concepto de muerte tanto desde el punto de vista m茅dico como legal, su conceptualizaci贸n e implantaci贸n no ha estado exenta de pol茅micas.
En el anteriormente mencionado art铆culo de JAMA, el entonces 鈥渘uevo鈥 concepto de muerte, (hasta ese momento solamente se consideraban los criterios cardiocirculatorios y respiratorios para establecer la muerte), fundament贸 su concepci贸n en dos aspectos meramente utilitaristas. El primero era la necesidad de camas de cuidados intensivos para atender a pacientes cr铆ticos con posibilidades de supervivencia, y que no deb铆an estar ocupadas por pacientes sin razonables perspectivas de supervivencia, y el segundo la necesidad de 贸rganos para trasplantes que estos 鈥渘uevos fallecidos鈥 podr铆an subvenir. Llam贸 la atenci贸n ya en 1968 el hecho de que los autores del art铆culo no centrasen en el propio enfermo la necesidad de cesar el tratamiento bas谩ndose en la futilidad del mismo. Todo ello conllev贸 un nacimiento convulso del concepto de muerte basado en criterios neurol贸gicos.
En un reciente art铆culo publicado en Bloomberg titulado 鈥淯n plan aterrador para revisar la definici贸n de muerte鈥, se realizan reflexiones sobre la posible existencia de intereses espurios en el diagn贸stico de los pacientes en muerte cerebral, adem谩s de enfatizarse la heterogeneidad de criterios que siguen inspirando la declaraci贸n de la muerte de la persona que sufri贸 un da帽o cerebral irreversible.
El art铆culo menciona c贸mo, en la primera edici贸n del informe del Comit茅 Presidencial en Estados Unidos, en el a帽o 1981, la 鈥淯niform Law Commision鈥 propuso un modelo legal para la determinaci贸n de la muerte, equiparando el cese de las funciones cerebrales al cese de las funciones cardiocirculatorias o respiratorias, lo cual fue aceptado por la mayor parte de los estados de Estados Unidos.
Disparidad de criterios
Actualmente existen diversas corrientes dentro de la Comisi贸n que sugieren que la definici贸n establecida en 1981 deber铆a revisarse; una propuesta que ha ido ganando adeptos pero que otros autores consideran de riesgo.
Si se produjera dicha revisi贸n, los principales aspectos que los autores del art铆culo en Bloomberg consideran 茅ticamente de riesgo son:
1.-Permitir铆a el diagn贸stico de muerte en personas que a煤n tienen actividad en el hipot谩lamo (una regi贸n situada en la base del cerebro).
2.-Entrar铆a a definir criterios cl铆nicos dentro del propio documento legal.
3.-Permitir铆a realizar el test de apnea (una de las pruebas cl铆nicas indispensables para confirmar la ausencia de actividad del tronco del enc茅falo) sin el consentimiento informado previo de la familia del paciente.
La renuncia a considerar el modelo legal actual propuesto por la Uniform Law Commision o incluso el futuro modelo con las posibles modificaciones incorporadas, ha sido manifestada por un grupo de expertos internacionales encabezados por el doctor Alan Shewmon, profesor em茅rito de pediatr铆a en UCLA, los cuales, en un comunicado conjunto de oposici贸n a la revisi贸n de los criterios de muerte, manifiestan que esa revisi贸n podr铆a conllevar la disminuci贸n de los requisitos para establecer la muerte de la persona en base a la ausencia de funciones cerebrales. Por otra parte, Shewmon plantea serias objeciones a las actuales directrices, afirmando que las mismas ya conllevan un alto riesgo de clasificar a personas como muertas, cuando no lo est谩n. El propio Shewmon, insiste en que este posible error (confundir la muerte encef谩lica con una situaci贸n de coma) pudiera ser debido, entre otras causas, a un descenso del flujo sangu铆neo cerebral, que no necesariamente suponga la muerte del paciente. Shewmon tambi茅n ha afirmado que algunos de los pacientes que previamente hab铆an sido diagnosticados en muerte encef谩lica han sobrevivido. Por 煤ltimo, rechaza el hecho de que el test de apnea pueda realizarse sin el consentimiento informado de la familia, argumentando el peligro que dicha t茅cnica puede conllevar para la vida.
La disputa, ya convertida en cl谩sica, entre la Uniform Law Commision de Estados Unidos y el grupo de cient铆ficos, bioeticistas y legisladores encabezados por el doctor Shewmon, se ha reactivado recientemente. Hace algunos a帽os, se realiz贸 en Washington una reuni贸n del Comit茅 Presidencial de Bio茅tica de Estados Unidos. En ella, Shewmon present贸 un documento titulado 鈥淐ontroversias en la determinaci贸n de la muerte鈥. En ese documento exhibi贸 evidencias de que en pacientes diagnosticados de muerte encef谩lica, exist铆an m煤ltiples manifestaciones de actividad integrada. Para 茅l, la mayor铆a de las funciones integradoras mediadas por el cerebro, no son som谩ticamente integradoras, sino a la inversa. Entre las funciones integradoras que este autor describe como presentes en pacientes en muerte encef谩lica se encontraban:
1.- Respiraci贸n; asumiendo como tal, la respiraci贸n celular, y entendiendo que la apnea que existe en los cuerpos en muerte encef谩lica es s贸lo una manifestaci贸n de la ventilaci贸n generada por el sistema respiratorio, que adem谩s puede ser suplida f谩cilmente de modo mec谩nico con sistemas de ventilaci贸n artificial.
2.- Nutrici贸n; en los pacientes en muerte encef谩lica es posible mantener un estado de nutrici贸n completamente normal, siendo el organismo capaz de metabolizar aquellos nutrientes que le son suministrados, desarrollar su metabolismo, producir energ铆a a trav茅s de los productos nutrientes, as铆 como generar productos de degradaci贸n del metabolismo celular y org谩nico.
3.- Homeostasis.
4.- Curaci贸n de las heridas.
5.- Lucha contra las infecciones.
6.- Reacciones inmunol贸gicas a sustancias o cuerpos extra帽os.
7.- Eliminaci贸n de productos de degradaci贸n celular en todos los 贸rganos y c茅lulas del organismo.
8.- Desarrollo de respuesta febril a la infecci贸n.
9.- Mantenimiento exitoso de una gestaci贸n en mujeres embarazadas diagnosticadas de muerte encef谩lica,
10.- Crecimiento proporcional en ni帽os diagnosticados de muerte encef谩lica.
11.- Maduraci贸n sexual en ni帽os diagnosticados de muerte encef谩lica.
12.- Generaci贸n de un balance energ茅tico adecuado e interrelaci贸n de los sistemas de nutrici贸n celular, sistema endocrino, etc茅tera.
En los 煤ltimos a帽os, no solo no se han generado puntos de encuentro entre la Comisi贸n Presidencial y el grupo liderado por el doctor Shewmon, sino que se han agravado con el inter茅s de la Comisi贸n Presidencial para realizar cambios en los criterios de muerte en relaci贸n a la muerte encef谩lica.
La dif铆cil discusi贸n que el mundo de los conceptos conlleva, ha dificultado ese punto de uni贸n entre ambos grupos. Probablemente ambos tienen elementos de raz贸n, que posiblemente combinados puedan aportar un mejor panorama para el desarrollo de la correcta implantaci贸n del diagn贸stico de muerte por criterios neurol贸gicos, no solamente en Estados Unidos, sino en el resto del mundo.
Las objeciones biol贸gicas que el profesor Shewmon presentaba, enumeradas anteriormente, no dejan lugar a dudas. Todo ese grupo de fen贸menos biol贸gicos descrito es posible encontrarlos en los pacientes que han evolucionado a muerte por criterios neurol贸gicos. Seguramente Shewmon tambi茅n llevaba raz贸n cuando intentaba segregar el concepto de 鈥減茅rdida de la integraci贸n corporal鈥 que la Comisi贸n Presidencial propon铆a como elemento clave de la persona, ya que efectivamente, tras la muerte encef谩lica persisten elementos que interrelacionan diversas estructuras corporales, de manera sincr贸nica, sin la necesidad de participaci贸n del cerebro.
Valoraci贸n bio茅tica
Adem谩s de lo anteriormente mencionado, en esta controversia existe una visi贸n 鈥渓ocalista鈥 de la muerte encef谩lica centrada en Estados Unidos. No podemos olvidar que, aunque la Comisi贸n Presidencial otorg贸 unas normas gen茅ricas que suger铆an los cambios legislativos que deb铆an implantarse para establecer la muerte bajo criterios neurol贸gicos, cada uno de los estados hizo un desarrollo normativo diferente, incluso con diferencias en los criterios cl铆nicos e instrumentales para establecer la muerte, de modo que se pod铆a estar legalmente muerto en un estado, y legalmente vivo en otro. Es por ello que parece prudente que deban unificarse criterios que faciliten, sin abocar en el utilitarismo, el diagn贸stico de la muerte de la persona bajo criterios neurol贸gicos.
Probablemente el debate, que comenz贸 de manera bien intencionada el doctor Shewmon, podr铆a zanjarse si no se centrase la discusi贸n exclusivamente en la definici贸n conceptual de muerte encef谩lica aportada por la Comisi贸n Presidencial, sino en la que otras escuelas m茅dicas y bio茅ticas, utilizan.
El empleo de criterios cl铆nicos, en los que se realice un exhaustivo y completo examen tanto del cerebro como del tronco del enc茅falo, una vez cumplidos todos los prerrequisitos previos a dichos ex谩menes, puede demostrar no solamente la irreversibilidad de la situaci贸n, sino la ausencia de sustrato biol贸gico suficiente para la persistencia de la base biol贸gica imprescindible para la persona humana. Tampoco parece acertado concentrar el concepto la 鈥渧ida de la persona鈥, en una mera interrelaci贸n homeost谩tica entre distintas partes de una corporalidad.
Posiblemente, la discusi贸n sobre la muerte encef谩lica deber铆a centrarse en el concepto de muerte de la persona, m谩s que en el de muerte completa de la corporalidad o de ausencia de funciones integrativas. Aunque la distinci贸n entre ser humano y persona humana ofrece a煤n un amplio debate, para constatar la muerte de la persona, debe llevarse a cabo la comprobaci贸n de la ausencia de las bases biol贸gicas imprescindibles para el anclaje de la persona en la corporalidad, y no necesariamente se debe exigir la extinci贸n de todos los fen贸menos biol贸gicos corporales.

Dr. Jos茅 Mar铆a Dom铆nguez Rold谩n
Jefe Clinico de UCI
Hospital Universitario Virgen del Rocio
Miembro del Observatorio de Bio茅tica. Instituto Ciencias de la Vida
 
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