En el número de Noviembre de 2014 de la revista American Journal of Bioethics (1), el profesor James L. Bernat realiza algunas reflexiones sobre hacia dónde se dirige el concepto de muerte encefálica.El motivo de ellas es el hecho de que en el ámbito público y académico aún perduran reticencias respecto a dicho concepto. El profesor Bernat hace referencia a dos recientes casos en los que el diagnóstico de muerte encefálica derivó en problemas clínico-ético-asistenciales que trascendieron a los medios de comunicación y a la opinión pública. Uno de ellos es el caso de Jahi McMath, un niño que sufrió un cuadro de encefalopatía anóxica grave a consecuencia del cual desarrolló un cuadro compatible con el diagnóstico de muerte cerebral. Los padres del Jahi no aceptaron el diagnóstico de muerte y solicitaron el mantenimiento de las terapias al paciente al no considerarlo muerto. El segundo caso es el caso de Marlise Muñoz, paciente embarazada, que también desarrolló muerte encefálica y cuyos médicos decidieron mantener las medidas de soporte vital (conexión al respirador, y mantenimiento del resto de terapias) basándose en el hecho de que estaba en juego la supervivencia del feto. La familia de Marlise pidió que se suspendieran dichas medidas de soporte dado que Marlise se consideraba clínica y legalmente fallecida.
PERSISTENCIA DE LA CONTROVERSIA
Llama la atención la persistencia de controversias en relación al concepto de muerte encefálica a pesar de haber transcurrido más de 40 años del nacimiento de este concepto de muerte de la persona publicado en JAMA en 1968 (2). ¿Cuál son los factores que pueden influir en estas controversias? En su artículo Bernat las atribuye, entre otras causas, a la propia terminología “Muerte Encefálica� , la cual según él lleva a confusión al menos por dos razones; la primera que el término “Muerte Encefálica� pudiera dar a entender que lo único que muere es el cerebro y no la persona, y la segunda que el término “Muerte Encefálica� pudiera llevar a pensar que existe más de un tipo de muerte (por ejemplo, Muerte cardiaca, Muerte respiratoria, etc.).
Existen otras diversas razones que explican el hecho de que la muerte encefálica sea aún objeto de discusión. No podemos olvidar que el nacimiento del concepto de muerte encefálica no estuvo vinculado a establecer una nueva definición de muerte, sino que esta “nueva forma de muerte� se dirige hacia dos objetivos específicos (y así consta en el artículo de la Harvard Medical School publicado en JAMA 1968): 1.- Realizar retirada de tratamiento en pacientes en cuidados intensivos conectados a ventilación mecánica pero sin esperanza de supervivencia y 2.- Facilitar la donación de órganos para trasplantes. La conmoción inicialmente generada entonces por este nuevo concepto (la muerte por criterios neurológicos, en contraposición a los criterios cardiocirculatorios que se habían mantenido durante milenios), fue contrabalanceada con la indudable utilidad que el diagnóstico de muerte encefálica tenía al posibilitar conseguir órganos para trasplantes y dar vida a pacientes que no sobrevivirían sin esos órganos trasplantados. Esta vertiente utilitarista reflejada en el artículo de JAMA ha sido siempre enfatizada por aquellos que se oponen a este concepto de muerte. Por otra parte, tampoco se puede olvidar que el artículo de JAMA no reconoce en su título el hecho de que se esté definiendo un nuevo concepto de muerte, sino que el artículo de la Harvard Medical School se titula “ A definition of irreversible coma� y solamente en el subtítulo hace referencia a una nueva definición de muerte.
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TRES CONCEPTOS DE MUERTE CEREBRAL
En los años posteriores la controversia se vio aumentada por el hecho de que surgieron nuevos conceptos de “muerte encefálica� diferentes al que había sido establecido por la escuela de Harvard. Esta exigía para establecer la muerte, la ausencia irreversible de función en el tronco del encéfalo y hemisferios cerebrales (Muerte Encefálica Global). Sin embargo, posteriormente los neurólogos británicos acuñaron el concepto de muerte de la persona basada en la ausencia de función irreversible del tronco del encéfalo (Muerte Troncoencefálica), sin necesidad, por tanto, de cese irreversible de las funciones de los hemisferios cerebrales, disminuyendo así los requisitos neurológicos para establecer la muerte de la persona. Posteriormente, un tercer concepto de muerte encefálica fue descrito por el profesor Robert Veatch (3) al proponer esté que la muerte de la persona debía establecerse en aquellas situaciones en que se había perdido de modo irreversible el contenido de la consciencia (situación equivalente a la que ocurre en pacientes en Estado vegetativo permanente) con independencia de que existiesen o no otras funciones cerebrales o troncoencefálicas.
La existencia de tres conceptos simultáneos de muerte encefálica no fue el mayor escollo con el que se topó la aceptación universal de este concepto. También ha sido un importante obstáculo a su definitiva implementación el hecho de que algunos de los científicos más relevantes que habían apoyado el concepto de muerte encefálica global en sus inicios, retiraran su apoyo al mismo. El principal exponente es el profesor Alan Shewmon. Algunos de estos autores, tal como Bernard refiere en su artículo, han llegado a calificar la muerte encefálica de poco científica, ilógica, e incluso de tratarse de una ficción legal exclusivamente diseñada para realizar los trasplantes a través de los donantes cadavéricos.
Otro elemento importante que dificultó la consolidación del concepto de muerte encefálica fue el hecho de que la President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research (4) rectificase alguna de las aseveraciones incluidas en el documento elaborado en 1981. En dicho documento se sostenía que la muerte de la persona podía establecerse por criterios neurológicos (muerte cerebral) dado que estos criterios significaban la muerte del individuo “como un todo� y que la muerte del individuo ocurría al producirse la muerte encefálica debido al hecho de que el cerebro poseía las “funciones integradoras y coordinadoras� del resto del organismo. En consecuencia, la “ausencia de actividad cerebral implicaba la ausencia de integración y control del resto del organismo� y por ello, la ausencia de un elemento crítico para la integración del organismo, como es el cerebro, suponía la ausencia de control del organismo como un todo.
En 1999 el profesor Shewmon (5) rebatió dicho planteamiento al argumentar que muchas de las funciones de integración corporal que se habían atribuido el cerebro no eran ejecutadas por éste, sino fuera de él. Así, en pacientes en muerte encefálica podían persistir funciones como la homeostasis, el reciclaje de desgaste celular, cicatrización, respuesta a la infección, maduración celular, gestación, crecimiento, etc…..por ello Shewmon afirmó que “no es posible que la muerte encefálica se sustente sobre la base biológica de que esos individuos han perdido la capacidad de integración corporal� (6). Estos argumentos fueron estudiados por la Comisión Presidencial (documento de la Comisión Presidencial 2008) (7) ofreciendo nuevos fundamentos para la muerte encefálica como la muerte del individuo: “En muerte encefálica existe una incapacidad irreversible para llevar a cabo el trabajo fundamental de un organismo vivo, incluyendo la conexión con el entorno, así como la capacidad de interaccionar unitariamente con ese entorno�.
El propio Bernat manifestó recientemente que la muerte cerebral no se “fundamenta en la integración� sino en el cese del organismo como un todo (como una globalidad), concepto biofilosófico acuñado en 1916 por el biólogo Jacques Loeb. Para este, el “organismo como un todo� (8) no se refiere a la globalidad del organismo (la suma de sus partes), sino más bien a aquellas “funciones superiores� más allá de la suma de sus partes: Las funciones emergentes que se manifiestan cuando los órganos en su conjunto trabajan de modo coordinado. La muerte del cerebro sería por tanto la muerte porque el organismo “como un todo “ha cesado, aunque obviamente muchas de las partes del organismo permanezcan vivas. Bernat admite en su artículo de American Journal of Bioethics de Noviembre de 2014, que es cierto que, aún ahora, el concepto del “organismo como un todo� sigue siendo un concepto vago, proponiendo un sustento biofilosófico para el mismo de acuerdo a las propuestas de Bonelli y colaboradores(9), los cuales formulan cuatro criterios para considerar una forma de vida como un “organismo global unificado�:
1.- “Completion� (finalización, culminación): El organismo no es una parte componente de otra entidad viviente, sino que es en sí misma un todo completo e independiente ;
2.- Indivisibilidad: Ningún organismo puede ser dividido en más de un organismo vivo, y si se produce una división tal y el organismo sobrevive, el organismo debe de sobrevivir en una de las partes divididas,
3.- Autofinalidad o autoreferencia: Los procesos vitales de las partes sirven para la preservación de la globalidad, incluso a expensas de la supervivencia de las partes, porque la supervivencia de la globalidad viva es el fin primario y
4.- Identidad: A pesar de cambios incrementales de pérdida o ganancia de ciertas partes componentes, el ser vivo permanece como uno y único a lo largo de toda la vida. ç
Bonelli y colaboradores (y así también lo apoya Bernat) argumentan que la muerte encefálica es la muerte del individuo porque :
1. El organismo ha perdido su inmanencia, dado que sus procesos de vida ya no surgen de sí mismo sino del soporte externo de la UCI,
2. El organismo ha perdido su autofinalidad, porque el control sobre los componentes (órganos-subsistemas) está ahora dirigido a la supervivencia de las partes y no del todo;
3. El organismo ha perdido autorreferencia, porque el funcionamiento continuado de sus partes ya no es compatible con la función de la totalidad;
4. El organismo ha perdido su integridad e indivisibilidad, porque sus diferentes componentes y subsistemas no pertenecen el uno al otro y no constituyen un todo.
Finaliza Bernat su artículo de opinión haciendo referencia al hecho de que a pesar de que en el ámbito académico existen áreas de escepticismo y críticas al concepto de muerte cerebral, estas críticas no han trascendido de modo relevante al público en general, existiendo en este ámbito una aceptación del concepto de muerte cerebral como la muerte de la persona. No obstante, de las reflexiones de Bernat también puede inferirse que es recomendable una profundización en los aspectos biofilosóficos de la muerte cerebral como concepto de muerte a fin de rebatir las críticas que la muerte cerebral tiene en algunos ámbitos académicos.
Dr. José María Dominguez Rolda
Jefe de Sección de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Virgen del Rocío

1. Bernat JL. Whither brain death? The American journal of bioethics: AJOB. 2014;14(8):3-8.
2. A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA. 1968;205(6):337-40.
3. Veatch RM. The death of whole-brain death: the plague of the disaggregators, somaticists, and mentalists. The Journal of medicine and philosophy. 2005;30(4):353-78.
4. President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. 1981. Defining death: Medical, legal and ethical issues in the determination of death. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.
5. Shewmon DA. Spinal shock and brain death': somatic pathophysiological equivalence and implications for the integrative-unity rationale. Spinal cord. 1999;37(5):313-24. Epub 1999/06/16.
6. Shewmon AD. The brain and somatic integration: insights into the standard biological rationale for equating “brain death� with death. The Journal of medicine and philosophy. 2001;26(5):457-78. Epub 2001/10/06
7. President’s Council on Bioethics. 2008. Controversies in the determination of death. A white paper by the President’s Council on Bioethics. Washington, DC: President’s Council on Bioethics.
8. Loeb, J. 1916. The organism as a whole. New York, NY: G. P. Putnam’s Sons.
9. Bonelli RM, Prat EH, Bonelli J. Philosophical considerations on brain death and the concept of the organism as a whole. Psychiatria Danubina. 2009;21(1):3-8. Epub 2009/03/10.