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Muerte cerebral y muerte de la persona
por OBSERVATORIO DE BIOETICA UCV

04/07/2015
En el n√ļmero de Noviembre de 2014 de la revista American Journal of Bioethics (1), el profesor James L. Bernat realiza algunas reflexiones sobre hacia d√≥nde se dirige el concepto de muerte encef√°lica.El motivo de ellas es el hecho de que en el √°mbito p√ļblico y acad√©mico a√ļn perduran reticencias respecto a dicho concepto. El profesor Bernat hace referencia a dos recientes casos en los que el diagn√≥stico de muerte encef√°lica deriv√≥ en problemas cl√≠nico-√©tico-asistenciales que trascendieron a los medios de comunicaci√≥n y a la opini√≥n p√ļblica. Uno de ellos es el caso de Jahi McMath, un ni√Īo que sufri√≥ un cuadro de encefalopat√≠a an√≥xica grave a consecuencia del cual desarroll√≥ un cuadro compatible con el diagn√≥stico de muerte cerebral. Los padres del Jahi no aceptaron el diagn√≥stico de muerte y solicitaron el mantenimiento de las terapias al paciente al no considerarlo muerto. El segundo caso es el caso de Marlise Mu√Īoz, paciente embarazada, que tambi√©n desarroll√≥ muerte encef√°lica y cuyos m√©dicos decidieron mantener las medidas de soporte vital (conexi√≥n al respirador, y mantenimiento del resto de terapias) bas√°ndose en el hecho de que estaba en juego la supervivencia del feto. La familia de Marlise pidi√≥ que se suspendieran dichas medidas de soporte dado que Marlise se consideraba cl√≠nica y legalmente fallecida.
PERSISTENCIA DE LA CONTROVERSIA
Llama la atenci√≥n la persistencia de controversias en relaci√≥n al concepto de muerte encef√°lica a pesar de haber transcurrido m√°s de 40 a√Īos del nacimiento de este concepto de muerte de la persona publicado en JAMA en 1968 (2). ¬ŅCu√°l son los factores que pueden influir en estas controversias? En su art√≠culo Bernat las atribuye, entre otras causas, a la propia terminolog√≠a ‚ÄúMuerte Encef√°lica‚ÄĚ , la cual seg√ļn √©l lleva a confusi√≥n al menos por dos razones; la primera que el t√©rmino ‚ÄúMuerte Encef√°lica‚ÄĚ pudiera dar a entender que lo √ļnico que muere es el cerebro y no la persona, y la segunda que el t√©rmino ‚ÄúMuerte Encef√°lica‚ÄĚ pudiera llevar a pensar que existe m√°s de un tipo de muerte (por ejemplo, Muerte cardiaca, Muerte respiratoria, etc.).
Existen otras diversas razones que explican el hecho de que la muerte encef√°lica sea a√ļn objeto de discusi√≥n. No podemos olvidar que el nacimiento del concepto de muerte encef√°lica no estuvo vinculado a establecer una nueva definici√≥n de muerte, sino que esta ‚Äúnueva forma de muerte‚ÄĚ se dirige hacia dos objetivos espec√≠ficos (y as√≠ consta en el art√≠culo de la Harvard Medical School publicado en JAMA 1968): 1.- Realizar retirada de tratamiento en pacientes en cuidados intensivos conectados a ventilaci√≥n mec√°nica pero sin esperanza de supervivencia y 2.- Facilitar la donaci√≥n de √≥rganos para trasplantes. La conmoci√≥n inicialmente generada entonces por este nuevo concepto (la muerte por criterios neurol√≥gicos, en contraposici√≥n a los criterios cardiocirculatorios que se hab√≠an mantenido durante milenios), fue contrabalanceada con la indudable utilidad que el diagn√≥stico de muerte encef√°lica ten√≠a al posibilitar conseguir √≥rganos para trasplantes y dar vida a pacientes que no sobrevivir√≠an sin esos √≥rganos trasplantados. Esta vertiente utilitarista reflejada en el art√≠culo de JAMA ha sido siempre enfatizada por aquellos que se oponen a este concepto de muerte. Por otra parte, tampoco se puede olvidar que el art√≠culo de JAMA no reconoce en su t√≠tulo el hecho de que se est√© definiendo un nuevo concepto de muerte, sino que el art√≠culo de la Harvard Medical School se titula ‚Äú A definition of irreversible coma‚ÄĚ y solamente en el subt√≠tulo hace referencia a una nueva definici√≥n de muerte.
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TRES CONCEPTOS DE MUERTE CEREBRAL
En los a√Īos posteriores la controversia se vio aumentada por el hecho de que surgieron nuevos conceptos de ‚Äúmuerte encef√°lica‚ÄĚ diferentes al que hab√≠a sido establecido por la escuela de Harvard. Esta exig√≠a para establecer la muerte, la ausencia irreversible de funci√≥n en el tronco del enc√©falo y hemisferios cerebrales (Muerte Encef√°lica Global). Sin embargo, posteriormente los neur√≥logos brit√°nicos acu√Īaron el concepto de muerte de la persona basada en la ausencia de funci√≥n irreversible del tronco del enc√©falo (Muerte Troncoencef√°lica), sin necesidad, por tanto, de cese irreversible de las funciones de los hemisferios cerebrales, disminuyendo as√≠ los requisitos neurol√≥gicos para establecer la muerte de la persona. Posteriormente, un tercer concepto de muerte encef√°lica fue descrito por el profesor Robert Veatch (3) al proponer est√© que la muerte de la persona deb√≠a establecerse en aquellas situaciones en que se hab√≠a perdido de modo irreversible el contenido de la consciencia (situaci√≥n equivalente a la que ocurre en pacientes en Estado vegetativo permanente) con independencia de que existiesen o no otras funciones cerebrales o troncoencef√°licas.
La existencia de tres conceptos simult√°neos de muerte encef√°lica no fue el mayor escollo con el que se top√≥ la aceptaci√≥n universal de este concepto. Tambi√©n ha sido un importante obst√°culo a su definitiva implementaci√≥n el hecho de que algunos de los cient√≠ficos m√°s relevantes que hab√≠an apoyado el concepto de muerte encef√°lica global en sus inicios, retiraran su apoyo al mismo. El principal exponente es el profesor Alan Shewmon. Algunos de estos autores, tal como Bernard refiere en su art√≠culo, han llegado a calificar la muerte encef√°lica de poco cient√≠fica, il√≥gica, e incluso de tratarse de una ficci√≥n legal exclusivamente dise√Īada para realizar los trasplantes a trav√©s de los donantes cadav√©ricos.
Otro elemento importante que dificult√≥ la consolidaci√≥n del concepto de muerte encef√°lica fue el hecho de que la President‚Äôs Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research (4) rectificase alguna de las aseveraciones incluidas en el documento elaborado en 1981. En dicho documento se sosten√≠a que la muerte de la persona pod√≠a establecerse por criterios neurol√≥gicos (muerte cerebral) dado que estos criterios significaban la muerte del individuo ‚Äúcomo un todo‚ÄĚ y que la muerte del individuo ocurr√≠a al producirse la muerte encef√°lica debido al hecho de que el cerebro pose√≠a las ‚Äúfunciones integradoras y coordinadoras‚ÄĚ del resto del organismo. En consecuencia, la ‚Äúausencia de actividad cerebral implicaba la ausencia de integraci√≥n y control del resto del organismo‚ÄĚ y por ello, la ausencia de un elemento cr√≠tico para la integraci√≥n del organismo, como es el cerebro, supon√≠a la ausencia de control del organismo como un todo.
En 1999 el profesor Shewmon (5) rebati√≥ dicho planteamiento al argumentar que muchas de las funciones de integraci√≥n corporal que se hab√≠an atribuido el cerebro no eran ejecutadas por √©ste, sino fuera de √©l. As√≠, en pacientes en muerte encef√°lica pod√≠an persistir funciones como la homeostasis, el reciclaje de desgaste celular, cicatrizaci√≥n, respuesta a la infecci√≥n, maduraci√≥n celular, gestaci√≥n, crecimiento, etc‚Ķ..por ello Shewmon afirm√≥ que ‚Äúno es posible que la muerte encef√°lica se sustente sobre la base biol√≥gica de que esos individuos han perdido la capacidad de integraci√≥n corporal‚ÄĚ (6). Estos argumentos fueron estudiados por la Comisi√≥n Presidencial (documento de la Comisi√≥n Presidencial 2008) (7) ofreciendo nuevos fundamentos para la muerte encef√°lica como la muerte del individuo: ‚ÄúEn muerte encef√°lica existe una incapacidad irreversible para llevar a cabo el trabajo fundamental de un organismo vivo, incluyendo la conexi√≥n con el entorno, as√≠ como la capacidad de interaccionar unitariamente con ese entorno‚ÄĚ.
El propio Bernat manifest√≥ recientemente que la muerte cerebral no se ‚Äúfundamenta en la integraci√≥n‚ÄĚ sino en el cese del organismo como un todo (como una globalidad), concepto biofilos√≥fico acu√Īado en 1916 por el bi√≥logo Jacques Loeb. Para este, el ‚Äúorganismo como un todo‚ÄĚ (8) no se refiere a la globalidad del organismo (la suma de sus partes), sino m√°s bien a aquellas ‚Äúfunciones superiores‚ÄĚ m√°s all√° de la suma de sus partes: Las funciones emergentes que se manifiestan cuando los √≥rganos en su conjunto trabajan de modo coordinado. La muerte del cerebro ser√≠a por tanto la muerte porque el organismo ‚Äúcomo un todo ‚Äúha cesado, aunque obviamente muchas de las partes del organismo permanezcan vivas. Bernat admite en su art√≠culo de American Journal of Bioethics de Noviembre de 2014, que es cierto que, a√ļn ahora, el concepto del ‚Äúorganismo como un todo‚ÄĚ sigue siendo un concepto vago, proponiendo un sustento biofilos√≥fico para el mismo de acuerdo a las propuestas de Bonelli y colaboradores(9), los cuales formulan cuatro criterios para considerar una forma de vida como un ‚Äúorganismo global unificado‚ÄĚ:
1.- ‚ÄúCompletion‚ÄĚ (finalizaci√≥n, culminaci√≥n): El organismo no es una parte componente de otra entidad viviente, sino que es en s√≠ misma un todo completo e independiente ;
2.- Indivisibilidad: Ning√ļn organismo puede ser dividido en m√°s de un organismo vivo, y si se produce una divisi√≥n tal y el organismo sobrevive, el organismo debe de sobrevivir en una de las partes divididas,
3.- Autofinalidad o autoreferencia: Los procesos vitales de las partes sirven para la preservación de la globalidad, incluso a expensas de la supervivencia de las partes, porque la supervivencia de la globalidad viva es el fin primario y
4.- Identidad: A pesar de cambios incrementales de p√©rdida o ganancia de ciertas partes componentes, el ser vivo permanece como uno y √ļnico a lo largo de toda la vida. √ß
Bonelli y colaboradores (y así también lo apoya Bernat) argumentan que la muerte encefálica es la muerte del individuo porque :
1. El organismo ha perdido su inmanencia, dado que sus procesos de vida ya no surgen de sí mismo sino del soporte externo de la UCI,
2. El organismo ha perdido su autofinalidad, porque el control sobre los componentes (órganos-subsistemas) está ahora dirigido a la supervivencia de las partes y no del todo;
3. El organismo ha perdido autorreferencia, porque el funcionamiento continuado de sus partes ya no es compatible con la función de la totalidad;
4. El organismo ha perdido su integridad e indivisibilidad, porque sus diferentes componentes y subsistemas no pertenecen el uno al otro y no constituyen un todo.
Finaliza Bernat su art√≠culo de opini√≥n haciendo referencia al hecho de que a pesar de que en el √°mbito acad√©mico existen √°reas de escepticismo y cr√≠ticas al concepto de muerte cerebral, estas cr√≠ticas no han trascendido de modo relevante al p√ļblico en general, existiendo en este √°mbito una aceptaci√≥n del concepto de muerte cerebral como la muerte de la persona. No obstante, de las reflexiones de Bernat tambi√©n puede inferirse que es recomendable una profundizaci√≥n en los aspectos biofilos√≥ficos de la muerte cerebral como concepto de muerte a fin de rebatir las cr√≠ticas que la muerte cerebral tiene en algunos √°mbitos acad√©micos.
Dr. José María Dominguez Rolda
Jefe de Sección de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Virgen del Rocío

1. Bernat JL. Whither brain death? The American journal of bioethics: AJOB. 2014;14(8):3-8.
2. A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA. 1968;205(6):337-40.
3. Veatch RM. The death of whole-brain death: the plague of the disaggregators, somaticists, and mentalists. The Journal of medicine and philosophy. 2005;30(4):353-78.
4. President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. 1981. Defining death: Medical, legal and ethical issues in the determination of death. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.
5. Shewmon DA. Spinal shock and brain death': somatic pathophysiological equivalence and implications for the integrative-unity rationale. Spinal cord. 1999;37(5):313-24. Epub 1999/06/16.
6. Shewmon AD. The brain and somatic integration: insights into the standard biological rationale for equating ‚Äúbrain death‚ÄĚ with death. The Journal of medicine and philosophy. 2001;26(5):457-78. Epub 2001/10/06
7. President’s Council on Bioethics. 2008. Controversies in the determination of death. A white paper by the President’s Council on Bioethics. Washington, DC: President’s Council on Bioethics.
8. Loeb, J. 1916. The organism as a whole. New York, NY: G. P. Putnam’s Sons.
9. Bonelli RM, Prat EH, Bonelli J. Philosophical considerations on brain death and the concept of the organism as a whole. Psychiatria Danubina. 2009;21(1):3-8. Epub 2009/03/10.

 
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